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    【byb.cn 】（來源：生命時報）他汀降低壞膽固醇   貝特主攻甘油三酯，降脂六兄弟，攻擊點不同

　　北京清華長庚醫院心臟內科副主任醫師   薛亞軍

　　前不久我出門診時，一位42歲的公司職員王先生拿著藥盒來問診，說體檢時發現他血脂增高，就自行購買了幾盒“他汀”服用，但吃了一段時間后來醫院復查，發現血脂仍然很高。王先生說：“他汀不是降脂的嗎？我天天堅持吃藥，為什么血脂還這么高？”

　　血脂是血液中膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱。其中，總膽固醇又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。這些參數中，最需重視的是低密度脂蛋白膽固醇，該指標越高，冠心病、卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生危險越大，因此也被稱為壞膽固醇。此外，甘油三酯嚴重增高會增加急性胰腺炎風險，這也是一種很嚴重的疾病。

　　實際上，不同的人相對安全的膽固醇水平不一樣。相對比較年輕的人群（男性<45歲，女性<55歲），如果不吸煙、不肥胖、無高血壓和糖尿病、沒有心血管病家族史，壞膽固醇指標只要不超過4.1毫摩爾/升即可，并不一定需要藥物治療。

　　血脂的正常范圍也因人而異，不同人群有不同標準。化驗單上顯示的正常范圍主要適用于健康人群，對患有冠心病或腦梗死等心血管疾病，或有糖尿病及其他心血管危險因素者，如吸煙、肥胖、長期飲酒等，應將壞膽固醇降至1.8毫摩爾/升以下，因此，即便血脂化驗單上各項指標均在參考值范圍內也不代表無需治療。是否需降脂治療要考慮很多因素，患者不要自行用藥，應聽從醫生建議。

　　目前臨床中，降脂藥物主要分為如下六大類：

　　1.他汀類藥物，如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀以降低壞膽固醇及總膽固醇為主，同時輔助降低甘油三酯，主要不良反應是肝功能異常及肌炎。他汀類是目前公認的對心血管保護作用最強、應用最廣泛的降脂藥，主要用于心血管疾病的一級預防和二級預防。

　　2.貝特類藥物，如非諾貝特、苯扎貝特等。它以降低甘油三酯為主，同時可以升高高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇），主要不良反應是肝功能異常。

　　3.煙酸類藥物，如阿昔莫司等。這類藥物以降低甘油三酯、升高好膽固醇為主。在所有降脂藥物中，煙酸類升高好膽固醇作用最強。其不良反應主要有顏面潮紅、胃腸道不適、肝損害、尿酸升高、血糖升高等，故慢性肝病和痛風患者禁用。

　　4.膽酸螯合劑，如消膽胺（考來烯胺）。它可在腸道內與膽酸結合，抑制腸道膽固醇的吸收，進而降低血中膽固醇。這類藥物對胃腸道刺激比較明顯，常引起便秘，目前臨床已很少使用。

　　5.膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。該藥主要通過抑制膽固醇在小腸的吸收發揮作用，以降低壞膽固醇為主，降脂強度弱于他汀類，可與其聯用。該藥安全性和耐受性良好，更適合老年患者。

　　6.前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，如阿利西尤單抗、依洛尤單抗等。它通過阻斷LDL受體在肝細胞中的降解這一過程，以全新方式發揮降膽固醇作用。該藥主要用于動脈硬化性心血管疾病極高危人群，家族性高膽固醇血癥或他汀不耐受的患者，但它需要皮下注射，每半月1針或每一個月3針。

　　不同降脂藥物的作用特點、降脂強度、代謝途徑、半衰期、副作用等均不相同，臨床上需要根據患者血脂異常類型、肝腎功能狀況及控制目標等合理選用。比如高膽固醇血癥首選他汀類藥物;單純高甘油三酯血癥首選貝特類藥物;混合型高脂血癥，根據具體情況，可以單用他汀類或者他汀類與貝特類聯用。

　　需要提醒的是，不要過分夸大藥物的副作用。他汀類有可能導致肝功能異常，表現為轉氨酶升高或肌肉疼痛、肌酶升高，但發生率并不高，只有0.5%~1%，停藥后大多可恢復正常。與副作用相比，降脂藥物帶來的益處更大，患者大可不必因噎廢食，只要在用藥過程中注意觀察和監測，安全性是有保證的。