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???　 現年67歲的美國老婦人瓊－莫里斯（化名）到當地一所教學醫院做腦血管造影術。在這之后，她錯誤地接受了一項侵入性心臟電生理研究。那天做完造影后，她應被轉至另一樓層，而不是返回原來所在的床上。她原來的床上應該安排第二天要做檢查的人。由于前一個錯誤，第二天早晨，她又被帶去做了侵入性心臟檢查，在手術臺上呆了1個小時。醫生在她的腹股溝做了個切口，進行動脈穿刺，將一根導管穿入，并曲折向上直抵心臟（這是一項具有出血、感染、心臟病發甚至猝死風險的操作）。就在這時，電話響起，另一科室的醫生詢問：“你們在對我的病人做什么？”她的心臟不存在任何病變跡象。正在操作的心臟病專家核對了一下她的表格才意識到他犯下了一個多么可怕的錯誤！這次研究失敗了，而她在病情穩定后被送回自己的房間。